ACS - sindromu koronarju akut

IV Samorodskaya,

Professur, Duttur tal-Xjenzi Mediċi

koronarju akut
sindromu

tim multidixxiplinarju jiddeċiedi

Użu ta 'metodi moderni ta' trattament għall-sindromu koronarju akut (ACS)
- terminu li turi kwalunkwe grupp ta 'sinjali jew sintomi kliniċi
jippermettu suspettati akuta infart mijokardijaku (MI) jew instabbli
anġina, tagħti tama għal tnaqqis sinifikanti fl-isptar
mortalità u jtejbu pronjosi fit-perjodu fit-tul.

Bosta snin ilu, ix-xejriet tar-riċerka u internazzjonali huma
tiġbor fil-qosor l-All-Russu Soċjetà Xjentifika tal-Kardjoloġija f'rakkomandazzjonijiet Russi fuq dijanjosi
u t-trattament ta 'pazjenti infart mijokardjali b'elevazzjoni segmentali ST (2007), mingħajr ST elevat u anġina instabbli (2006). Fl-2010, ippubblikat mill-rakkomandazzjoni Ewropea
Soċjetà tal-Kardjoloġija (ESC) l-għażla tal-metodi ta 'revascularization mijokardijaku, linji gwida nazzjonali għall-ġestjoni ta' pazjenti ACS fl Awstralja
-Gran Brittanja, ir-riżultati tal-konvenzjonijiet internazzjonali
kunsens dwar il-ġestjoni ta 'pazjenti ACS. fl-2013
Qalb american
Soċjetà (ACCF / Ah) aġġornat
rakkomandazzjonijiet għall-immaniġġjar ta 'pazjenti ACS
ST elevat is-segment.  

Id-deċiżjoni dwar tattiċi
ġestjoni tal-pazjent fi ACS bħala elevazzjoni dan mingħajr elevazzjoni segmentali ST mhix dejjem unikament sempliċi, spiss teħtieġ parteċipazzjoni multidixxiplinari
tim ta 'speċjalisti bbażata fuq linji gwida kliniċi, kors tal-marda, l-età tal-pazjent, kondizzjonijiet
kura. Fl-istess ħin fil-pazjenti kollha b'suspett ACS
għandu jagħmel elettrokardjogramma (fin-nuqqas ta '
bidliet jew data dubjuż meħtieġ f'intervalli ta 'reġistrazzjoni 15 ripetuta
-30 minuti, jiddependi fuq il-kundizzjoni klinika tal-pazjent), u l-livelli possibbli ta 'studju
għall-enzimi kardijaċi, l-użu obbligatorju ta 'aspirina huwa meqjus. fl
Ir-rakkomandazzjonijiet kollha huma preferuti tekniki endovaskolari
revascularization mijokardijaku fil-preżenza ta 'persunal kwalifikat b'esperjenza.
Terapija fibrinolitika (bħala l-ewwel pass li tipprovdi kura lill-pazjenti b'ACS ma 'elevazzjoni segmentali ST) jibqa rilevanti għal dawk is-sitwazzjonijiet,
meta huwa impossibbli li jitwettaq stenting
għall 120 minuta wara
okkorrenza ta 'uġigħ (fin-nuqqas ta kontra-indikazzjonijiet u jekk peress uġigħ ma kienx aktar minn
12-il siegħa). Meta ACS mingħajr l-irfigħ tas-segment ST fibrinolitika
Terapija ma jingħatax.

Jekk ir-riskju ta 'attakk tal-qalb u / jew tagħha
kumplikazzjonijiet għolja

parteċipanti
ħolqien pariri professjonali fl-Ewropa, l-Istati Uniti jemmen li l-implimentazzjoni ta '
anġjografija koronarja fi żmien 2 sigħat mill-mument ta 'ammissjoni
huwa rakkomandat jekk pazjent ma attakk ta 'anġina fuq sfond mediku
trattament tas-sintomi jippersistu jew jerġa 'jseħħ
anġina osservati bidliet dinamiċi segment ST, suġġestivi ta 'żvilupp ħsara
jew infart mijokardijaku; emodinamiċi
instabbiltà, arritmiji ventrikulari sinifikanti. Performing anġjografija (bil sussegwenti
revascularization) għal 24 siegħa wara l-ammissjoni tal-pazjent li sptar ma kolza ACS huwa rakkomandat fil-każ ta 'high
riskju ta 'infart mijokardijaku,-theddida għall-ħajja
kumplikazzjonijiet u mewt. ħin simili anġjografija koronarja hija rakkomandata
Fejn meħtieġ dijanjosi differenzjali ta ' ACS ma' oħrajn
kundizzjonijiet urġenti (emboliżmu pulmonari, dissecting
anewriżma aortika). F'każijiet ta 'sindromu koronarju akut mingħajr b'segment ST lift f'riskju baxx ta' periklu għall-ħajja
kumplikazzjonijiet u mewt matul il-waqfa fl-isptar
trattament, iżda persistenti sintomi ta 'anġina u / jew iskemija indotta
matul it-test b'tagħbija, anġjografija koronarja segwit minn revascularization fuq
meħtieġ u possibbli huwa rakkomandabbli li twettaq f'perjodu partikolari
isptar fi żmien 72 siegħa wara l-ammissjoni. fil-
jekk il-pazjent jiġi rrikoverat fi faċilità medika, fejn huwa impossibbli
jwettaq anġjografija koronarja, huwa trasferit lill-isptar adattat (eż
Vaskulari Ċentru Reġjonali).

komuni
meqjus stenting tattika (stent miksija droga
jew mhux miksija) bil-relatati infart tromboekstratsiey arterja (fil
meħtieġ), filwaqt ACS lift ċ
-segment ST
irrispettivament mill-implimentazzjoni u l-effett ta 'terapija fibrinolitika (skond
Rakkomandazzjonijiet mill-ACC 2013 wara t-terapija fibrinolitika huwa rakkomandat li jwettaq
FCT u stenting mhux aktar kmieni minn
2-3 sigħat). Jekk elevazzjoni ċ-segment sindromu koronarju akut ST ħlief arterja infart, hemm serji
istenożi fil arterji oħra, stenting emerġenza tagħhom ikun imwettaq biss
għal dawk b'insuffiċjenza tal-qalb severa u / jew xokk kardjoġeniku. fil-oħra
każijiet stenting mdewma hija mwettqa - il-ħtieġa għal u l-ħin ta '
deċiżi wara l-istress testijiet qabel ma jintremew tal-pazjent mill-
isptar. Skond ir-rakkomandazzjonijiet ta 'esperti mill-Istati Uniti 2013, mingħajr stents
Il-kisi huwa preferibbilment tintuża f'każijiet fejn il-pazjent ikollu
mard u kundizzjonijiet b'riskju għoli ta 'fsada, probabilità għolja,
li l-pazjent ma jkunx konformi fi żmien sena tal-kors kontra l-plejtlits doppju
terapija, u huwa probabbli li twettaq kirurġija sussegwenti
operazzjonijiet. Barra minn hekk, ir-rakkomandazzjonijiet indikaw li l-elevazzjoni ċ-segment ACS ST stenting wara 24 siegħa mill-mument tal tagħha
Iżvilupp mhux murija fil-każijiet 1-2 leżjonijiet vaskulari fin-nuqqas ta
sinjali preservazzjoni ta 'iskemija mijokardijaka. F'każijiet rari (taħt ċerti
sitwazzjonijiet) mwettqa angioplasty.

Id-deċiżjoni dwar il-metodu ta 'revascularization f'pazjenti bis-sindromu koronarju akut mingħajr b'segment ST żieda, u b'mod ACS ċ ST elevat is-segment, iżda fin-nuqqas ta
tidjiq lokali koronarju tal-arterji koronarji, definittivament "ħatja" fis
ACS jew ikollu mard multivessel, li fiha l-implimentazzjoni ta '
Stenting huwa teknikament impossibbli jew riskju li jaqbeż il-kapaċità ta '
il-benefiċċju riċevut minn diversi esperti (kirurgu kardjovaskulari,
cardiologist, speċjalista fil-qasam tal-
dijanjosi Endovascular u t-trattament) bil-
klinika, l-evalwazzjoni tad-data anġjografika riżerva fluss frazzjonali,
l-pronjosi fit-tul mistenni.

appoġġ medikazzjoni
neċessarjament

Meta ACS ma ST elevat is-segment bosta esperti jemmnu li l-tattiċi attwali tal-pazjenti fil-
Hija jiddependi ħafna fuq is-sistema tas-saħħa tal-pajjiż
(Reġjun) biex iwettqu l-intervent Endovascular primarja (mingħajr qabel
trombolożi) għal 2 sigħat fuq l-iżvilupp ta 'sintomi kliniċi f'pazjent.

Jekk huwa mistenni li l-ħin mill-ewwel kuntatt mal-pazjent
persunal mediku qabel l jwettqu anġjografija koronarja se jkun aktar minn 2
sigħat, il-pazjenti
(Fin-nuqqas ta kontraindikazzjonijiet) għandhom iwettqu trombolożi ma
konsenja sussegwenti sas-klinika għat-twettiq anġjografija u rivaskularizzazzjoni
Infart fi żmien 3-24 sigħat. F'dawk il-każijiet, jekk l-isfond ta 'trombolożi
ST elevat is-segment tinżamm aktar minn 50% tal-livell u / jew retrosternali inizjali
uġigħ, il-pazjent juri anġjografija koronarja emerġenza. Jekk jirnexxi,
trombolożi anġjografija u revascularization koronarju (jekk indikati) jistgħu
jsir fi żmien 24 siegħa. Ir-rakkomandazzjonijiet iddikjara li
revascularization jistgħu jtejbu l-pronjosi u l-implimentazzjoni tagħha permezz 24-60
siegħa wara l-bidu tas-sintomi kliniċi, iżda biss f'dawk il-każijiet fejn
Hemm anġina rikorrenti u / jew iskemija mijokardjali skoperti matul
Studji strumentali.

barra
Jiddependi mit-tip ta 'ACS u l-metodu revascularization hija obbligatorja
appoġġ tad-droga, li jinkludi kontra l-plejtlits,
terapija kontra l-plejtlits, imblokkaturi beta terapija, inibituri ta 'angiotensin converting
enzima, statins. terapija bil-mediċina hija aġġustata individwalment
Jiddependi fuq il-forma ta 'severità ACS, patoloġija preżenza soputsvuyuschie. il
Din il-pubblikazzjoni se jiffoka biss fuq terapija kontra l-plejtlits,
metodi ta 'akkumpanjament ta' revascularization mijokardijaku.

elevazzjoni tat-taqsima ACS mingħajr S T

il
F'każi bħal dawn metodi rivaskularizzazzjoni endovaskolari
ħatar "doppju" terapija kontra l-plejtlits li tinkludi orali
acetylsalicylic acid (ASA) u clopidogrel (jew prasugrel jew
ticagrelor). ASA huwa assenjat għal l-ewwel jirċievi 150-300 mg (250-500 mg jew fil-forma ta '
in / fl bolus) segwit minn doża ta 'doża ta' kkargar 75-100 mg / jum
600 mg ta 'clopidogrel (kmieni kemm jista' jkun) segwit minn ngħatat 75
f'mg / kuljum għal 9-12 xhur prasugrel - doża ta 'kkargar ta' 60 mg, segwita minn
tieħu 10 mg / jum, jew ticagrelor - doża 180 mg tagħbija, segwit minn
tieħu 90 mg 2 darbiet kuljum. Indikazzjonijiet għal użu ulterjuri
inibituri GPIIb-IIIa huma kkunsidrati li huma f'riskju għoli ta 'trombożi intrakoronarju f'pazjenti għaddejjin minn angioplasty u / jew stenting
arterji koronarji.

il
rakkomandazzjonijiet Nice (UK) tinnota li
Pazjenti f'riskju għoli ta 'każijiet kardjovaskulari (proġettat 6 xhur
mortalità minn 3%) u suġġett għal anġjografija koronarja u revascularization
fi żmien 96 siegħa mill-ħin l-rutina ammissjoni murija
ħatra ta 'eptifibatide jew tirofiban. Abciximab huwa maħtur bħala terapija,
revascularization Endovascular 'akkumpanjament jekk l-ebda
Abilità li tassenja inibituri oħra ta 'GPIIb-IIIa. Għandu jiġi nnutat li
B'differenza gwida Nice (UK) rakkomandazzjonijiet
Soċjetà Ewropea tal-Kardjoloġija "preferenza" tingħata abciximab (Grad
indikazzjonijiet I), fl-istess ħin għall-eptifibatide
jew tirofiban Set Klassi IIa.

Għażla u d-doża
antikoagulanti li jwettaq anġjografija
revascularization f'pazjenti bla ACS
irfigħ b'segment ST determinat ibbażati fuq
Stratifikazzjoni ta 'riskju ta' komplikazzjonijiet trombotiċi, iskemiċi u emorraġiku. F'riskju għoli ħafna
avvenimenti iskemiċi (per eżempju, meta l-instabbiltà emodinamiċi refrattorju arritmiji theddida għall-ħajja) pazjent
mogħtija direttament ma 'X-ray u huwa assenjat
eparina mhux frazzjonata (UFH) bħala / fil bolus ta '60 U / kg bil sussegwenti
infużjoni matul il revascularization flimkien ma 'doppja
terapija kontra l-plejtlits. F'riskju għoli li fsada tista 'tintuża
monoterapija bivalirudin bolus ta '0.75 mg / kg segwita minn infużjoni ta' 1.75
mg / kg / siegħa. Għal pazjenti b'riskju medju ta 'avvenimenti iskemiċi (per eżempju,
hemodynamics stabbli, iżda test troponin pożittiv, rkadew
anġina, bidliet dinamiċi fis-segment ST), li hija skedata għal proċeduri invażivi 24-48
siegħa wara għażliet ta 'trattament jeżistu qabel anġjografija koronarja
ippjanat revascularization mijokardijaku Endovascular:

• Għal pazjenti <75 sena

eparina mhux frazzjonata 60 U / kg fil-forma ta mixgħul / fl bolus,
allura l-infużjoni taħt il-kontroll tal-ħin tromboplastin parzjali attivat
(APTT) jew enoxaparin 1 mg / kg s.c. x 2 kuljum jew Fondaparinux 2.5 mg / kuljum
Bivalirudin taħt il-ġilda jew 0.1 mg / kg bħala / fil bolus segwit minn infużjoni
0.25 mg / kg / siegħa

• Għal snin pazjenti ≥75

eparina mhux frazzjonata 60 U / kg fil-forma ta mixgħul / fl bolus,
imbagħad infużjoni taħt kontroll APTT

Jew enoxaparin 0.75 mg / kg x 2
ġurnata Fondaparinux jew 2.5 mg / taħt il-ġilda jum jew Bivalirudin 0.1 mg / kg bħala
I / bolus segwita minn infużjoni ta '0.25 mg / kg / siegħa.

fil
pazjenti b'riskju baxx 'avvenimenti kardjovaskulari (mingħajr jiżdied
troponin u ST bidliet segment), aktar konservattivi ippjanat
trattament u b'fondaparinux assenjat (2.5 mg / kuljum taħt il-ġilda) jew enoxaparin (1
mg / kg s.c., 2 darbiet kuljum f'pazjenti ≥ 75 snin - 0.75 mg) u mhux mifrud fi frazzjonijiet eparina (60 U / kg
bħal fil / bolus, segwita minn infużjoni taħt aPTT kontroll).

ACS ma ST elevat is-segment  

f'dan il-
sitwazzjoni klinika huwa assenjat "doppja" terapija kontra l-plejtlits ACK (150-300 mg oralment jew
250-500 mg as / fil bolus segwita minn 75-100 mg / jum) u prasugrel
(60 mg doża qawwija segwita minn 10 mg / jum), jew doża ticagrelor (tagħbija ta '180 mg
segwita minn 90 mg 2 darbiet kuljum) jew clopidogrel (doża qawwija tal 600
segwita minn
75 mg / kuljum). Ir-Rakkomandazzjonijiet tas-Soċjetà Ewropea tal-Kardjoloġija jgħid li
prasugrel u clopidogrel ticagrelor aktar effettiva f'termini ta 'tnaqqis
frekwenza flimkien endpoints iskemiċi u trombożi stent f'pazjenti
MI elevazzjoni ST, u dan ma jżidx ir-riskju ta
fsada severa. Skond ir-rakkomandazzjonijiet tal-ASs 2013 mhuwiex prasugrel
Hija rakkomandata għal pazjenti bi
storja ta 'puplesija jew TIA. Fil-każ li qabel jidħlu fiż-
istituzzjoni medika li jwettaq anġjografija koronarja u l-pazjent stenting
fibrinoliżi sar u kien inqas minn 24 siegħa u għall-istess perjodu ma kinux użati
clopidogrel (prasugrel), allura doża qawwija clopidogrel hija 300 mg,
Prasugrel huwa ta '60 mg.

F'riskju għoli
trombożi intrakoronarju, flimkien ma 'terapija kontra l-plejtlits doppja
Hija tirrakkomanda użu ta 'inibituri ta' GPIIb-IIIa (abciximab / v bolus ta '0.25 mg / kg segwiti minn infużjoni ta 0.125 mg / kg / min sa
il-livell massimu ta '10 mg / min għal 12-il siegħa.). Bħalissa m'hemm l-ebda
evidenza konklużiva akbar effiċjenza inibituri ta 'GPIIb-IIIa meta jintuża
prehospital jew qabel kateterizzazzjoni.

bħala
Terapija kontra l-koagulazzjoni UFH hija użata (in / fl bolus 60 U / kg flimkien ma 'impeditur' GPIIb-żona IIIa jew / bolus 100 U / kg mingħajr
GPIIb-IIIa) inibitur. Bivalirudin bħala monoterapija minflok UFH flimkien ma 'inibitur ta' GPIIb-IIIa kif rakkomandat mill ACC 2013
Hija rakkomandata għal pazjenti b'riskju għoli ta 'perikoli fsada (bolus ta' 0.75 mg / kg segwita minn infużjoni ta '1.75
f'mg / kg / siegħa); Fl-istess ħin, fondaparinux mhuwiex rakkomandat minħabba riskju għoli
trombożi kateter.

Skont id-dikjarazzjoni mill
isptar terapija kontra l-plejtlits doppja huwa użat għall-inqas 12-il xahar.

Attenzjoni partikolari għandha tingħata lill-kombinazzjoni ta '
clopidogrel u pompi tal-protoni inibituri, komunement użati għall-prevenzjoni ta '
fsada gastrointestinali. Skond il-kunsens tal-grupp ta 'ħidma għall-prevenzjoni ta' trombotiċi
u kumplikazzjonijiet emorraġiċi ICSI flimkien użu ta 'drogi lill-pazjenti
riskju baxx ta 'fsada GI ma jintweriex, jekk tintuża flimkien tagħhom għandha tkun individwalizzata fuq il-bażi ta'
filwaqt li jitqiesu l-benefiċċji u r-riskji. biss
medikazzjoni PPI mill-grupp - ta ' "kompetitur" klopidoglelya le - pantoprazole
għal CYP2C19 isoenzima. Min-naħa l-oħra
ebda provi kliniċi ta 'kwalità għolja evalwazzjoni tal-effett tal-ġonta
applikazzjoni pantoprazole u clopidogrel
biex jitnaqqas ir-riskju ta 'kardjovaskulari konkorrenti u emorraġiku
kumplikazzjonijiet. Alternattivament PPI jistgħu H2 imblukkaturi tar-riċetturi - famotidine, ranitidine.

medikazzjoni rutina
terapija

Beta-blockers huma assenjati fl-ewwel 24 siegħa mill-ħin tal-pazjenti kollha b'ACS
fin-nuqqas ta 'insuffiċjenza tal-qalb sindromu produzzjoni baxxa,
xokk kardjoġeniku u kontra-indikazzjonijiet standard għall-użu ta 'dan il-grupp ta' mediċini.
imblokkaturi Ammissjoni beta komplew tul il-perjodu ta isptar u wara
dikjarazzjonijiet.
inibituri ACE huma maħtura
Il-pazjenti kollha kellhom infart mijokardijaku anterjuri, frazzjoni ta 'tfigħ' inqas minn 40% fin-nuqqas ta
kontraindikazzjonijiet. Jekk ikun hemm kontra-indikazzjonijiet għal inibituri ACE huma użati imblokkaturi
angiotensin riċettur II. antagonisti
aldosterone indikat f'pazjenti b'insuffiċjenza tal-qalb sintomatika
u / jew il-preżenza tad-dijabete. użu fit-tul ta 'statins kollha murija
pazjenti b'ACS (l-ebda kontra-).